.........................................................
       Pieczęć Wykonawcy												

WYKAZ  USŁUG  WYKONANYCH   W  OKRESIE  OSTATNICH  TRZECH  LAT 
(JEŚLI  OKRES  PROWADZENIA  DZIAŁALNOŚCI  JEST  KRÓTSZY  
–  WYKAZ  USŁUG  WYKONANYCH  W  TYM  OKRESIE) 

Lp.	Rodzaj badania 	Liczba uczestników	Daty wykonania	Odbiorca	

				

    Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wymienione usługi zostały wykonane należycie.

…………………………………………………………
																						…………………………………………………………
														(data i podpis)