ZAŁĄCZNIK NR 3

Oznaczenie sprawy: OSW.321.2.2023

______________________________________________________________
(nazwa albo imię i nazwisko wykonawcy lub wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie)
______________________________________________________________
(siedziba albo adres prowadzenia działalności)
______________________________________________________________
(tel./faks, e-mail)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY/PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY 1)
o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych zwaną dalej "ustawą Pzp"

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Gotowanie i wydawanie  posiłków dla uczniów/wychowanków w oparciu o użyczenie wyposażonej w urządzenia i sprzęt kuchni wraz z zapleczem w Specjalnym Ośrodku Szkolno- Wychowawczym w Damnicy.	

	

oświadczam(y), że informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania, o których mowa w:

1). art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy,

2). art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego,

3). art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji,

4). art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,
5). art. 109 ust. 1 pkt 5-10 ustawy,

są aktualne

________________________	__________________________________

miejscowość, data	podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
1)	niewłaściwe skreślić

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art.

108 ust. 1 pkt 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2, 3, 5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

________________________	__________________________________

miejscowość, data	podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej