ZAŁĄCZNIK NR 4

Oznaczenie sprawy: OSW.321.01.2023

______________________________________________________________
(nazwa albo imię i nazwisko wykonawcy lub wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie)

______________________________________________________________
(siedziba albo adres prowadzenia działalności)

______________________________________________________________
 (tel./faks, e-mail)
OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Gotowanie i wydawanie  posiłków dla uczniów/wychowanków w oparciu o użyczenie wyposażonej w urządzenia i sprzęt kuchni wraz z zapleczem w Specjalnym Ośrodku Szkolno- Wychowawczym w Damnicy.	

świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że:

1.	Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów.**

2.	Nie należę(ymy) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z pozostałymi wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu.**

3.	Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, w skład której wchodzą następujący Wykonawcy, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu:**
Lp.	Nazwa (firma)/imię i nazwisko	adres siedziby/adres zameldowania	

			

			

________________________	_________________________  __________________________________	
miejscowość, data	imię i nazwisko	podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej	
			
*	w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej)
*	niepotrzebne skreślić